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11/04/2020 - Cloroquina e hidroxicloroquina frente ao covil-19

Atacar ou permanecer na trincheira?


Em meio a guerra contra o Covid-19 o que vemos é uma batalha sendo travada dentro da trincheira de um dos exército, entre aqueles que deviam ser aliados no combate ao poderoso vírus.

O pomo da discórdia é a utilização ou não da hidroxicloroquina (HCL) e da cloroquina (CL), dois medicamentos utilizado para tratamento da malária e doenças autoimunes.

A contenda está entre os que querem que as mesmas sejam administradas para sintomas leves de Covid-19ie os que pensam que, se for usada, deve ser por pacientes hospitalizados graves infectados por Covid-19. Esta, a posição do Ministério da Saúdeii– Nota Informativa No 5-2020/DAF/SCTIE/MS.

Por trás dessa discussão de ordem técnica está um outro debate, este travado dentro da administração pública, personificada na pessoa do Presidente da República e do Ministro da Saúde, escaramuça cujo grito de guerra é o VaiPraRua, por um lado e o FicaEmCasa, de outro.

Mas afinal, o que se discute?

Desde o início da ainda epidemia por Covid-19, na China, o mundo vem buscando soluções para o tratamento da doença já que é prevista uma vacina somente para daqui a um ano, sendo otimista.

Como se sabe, boa parte dos infectados são assintomáticos, uma parcela tem quadro clínico – doença – leve e a menor parcela adoece com gravidade, tendo a vida posta em risco. De forma geral, o tratamento destes pacientes são medidas de suporte a vida – medicamentos antiinflamatórios, antibióticos, anticoagulantes, oxigênio, hidratação e etc – enquanto se ganha tempo para que o próprio organismo venha a controlar o vírus infectante.

A alternativa mais imediata para o tratamento etiológico (matar o vírus / não deixar que ele se reproduza) seria então o tratamento com uma droga já existente que tivesse mostrado eficácia no combate a algum vírus.

Diversos centros de pesquisa pelo mundo têm bancos com catálogos de drogas já identificadas com atuação contra vírus, como por exemplo o Molecule Tranformer-Drug Target Interation (MT-DTI). A catalogação inclui estrutura molecular, mecanismos de ação, testes com vírus semelhantes e outras características das mesmas que permite passar na peneira as centenas de drogas ali existentes para selecionar as que se mostram apropriadas as características do vírus novo que se apresenta.

Depois de feita a pré-seleção, as drogas identificadas são testadas em laboratório. Dentre estas se incluem: atazanavir, remdesivir, ivermectina e, as aqui em debate, cloroquina e hidroxicloroquina, como relatado por autores americanos e sul-coreanos em trabalho de janeiro de 2020iii.

Acontece que muitas drogas efetivas experimentadas em laboratório não apresentam os mesmo resultados no organismo vivo e, mais além, no organismo humano. Para se ter certeza de que a droga é mesmo eficaz, há necessidade de se passar por todas as etapas da pesquisa, do “tubo de ensaio” ao animal e deste ao ser humano.

A testagem de uma droga em seres humanos com a finalidade de evidenciar sua eficácia ou não pode ser feito de diversas maneiras, mas o chamado padrão ouro, ou mais representativo da fidelidade do resultado da pesquisa é a que é feita sob a forma de grupos controlados, randomizados e duplo cego. O que isso quer dizer? Escolhem-se pessoas e que vão entrar na pesquisa. Elas são divididas em dois grupos com semelhranças. Os grupos devem ter características iguais com relação a muitos aspectos, como idade, condição de saúde e etc (controlados). As pessoas são colocadas em um grupo ou em outro de modo aleatório (randomizado). Depois, a droga será administrada. Um determinado grupo tomará a medicação a ser testada, já o outro receberá placebo. Quem administra também não sabe o que o paciente tomou, se medicação ou placebo (duplo cego). Além dessas exigências, uma a mais deve ser acrescentada: os pacientes estudados devem fazer parte de um quantitativo que tenha significado estatístico. Ou seja, não vale testar em um grupo com dez pessoas, por exemplo. É necessário um número suficiente que dê segurança com relação ao resultado do ensaio.

Evidentemente, frente a situações graves, não seria admissível a adoção de um experimento com o uso de placebo, por exemplo, o que exige outro tipo de modelagem de pesquisa.

Voltando a nossa batalha, a reclamação de um dos lados é que a Cl e HCL não passou por todas as etapas exigidas e, portanto, não é possível afirmar que ela seja eficaz, muito embora ela tenha vencido etapas da testagem, o que sinaliza no sentido positivo. O outro lado traz para a contenda argumentos incisivos: se não temos nenhuma medicação específica e as pessoas estão morrendo, temos que prescrever a medicação mesmo que não tenhamos 100% de certeza sobre a sua eficácia.

Como disse anteriormente, a Cl e HCL passaram no teste do laboratório. Já se compreende como elas atuam, nos receptores ACE2, local na parede celular ao qual o vírus se liga para entrar dentro da célula e começar seu processo desenfreado de multiplicação. A observação da estrutura molecular da CL e HCL mostram que elas têm afinidade por áreas da parede das células do pulmão que são essenciais para o vírus como apoio para essa penetração na célulaiv. Indo mais além, um grupo de pesquisadores já realizou um estudo em que administrou a CL e HCL aos pacientes que testaram positivo para o COVID-19 e observou que os mesmo evoluíram de forma satisfatória clínica e sorologicamente em poucos dias. Os pacientes – todos - apresentavam quadros ainda leves da doença quando começaram a ser tratados e não evoluíram para os quadros graves, tiveram carga viral diminuída ou zeradav. Em alguns casos associado a Azitromicina. Apesar de ser um estudo em seres humanos, não foi um trabalho com as características especificadas acima – duplo cego controlado randomizado. E o grupo não era tão grande assim.

Entretanto, vamos admitir, estamos frente a uma epidemia. As pessoas morrem aos milhares. Não há como ficar cego aos sinais promissores da droga.

Então, por que não adotar o uso abrangente?

Estaria sendo sonegada a boia ao afogado pelo medo de que ela não aguente o seu peso?

As respostas parecem fáceis, mas o problema é mais complexo.

Como se trata de um epidemia, o número de infectados, doentes leves, graves e críticos são contados aos milhares e talvez chegue a milhões. Por outro lado, a doença tem características clínicas que se sobrepõe a outros processos inflamatórios e infecciosos das vias aéreas, como a gripe, sinusite, bronquite, resfriado e até crises alérgicas, o que pode levar a pressuposição por parte dos pacientes, e mesmo por profissionais médicos, de tratar-se de infeção por Covid-19, se ele não tem o teste laboratorial para diagnóstico prontamente a sua disposição.

Esse aliás é o maior gargalo atual. Não termos testes disponíveis para identificar os infectados assintomáticos, com sintomas leves e os já curados (tenham eles sido sintomáticos ou não), o que faz com que as políticas públicas tenham que ser muito mais abrangentes, o caso da quarentena.

Se formos levados somente por alguns sintomas clínicos de menor gravidade para administração da CL e HCL, sem comprovação laboratorial da COVID-19, o número de candidatos a tratamento será muito maior que o de reais infectados. Imaginemos nessa crise o indivíduo chegando ao médico com mal estar, tosse, uma ponta de febre e com a respiração acelerada ? (quem não esta ansioso e com medo?) Será fácil o diagnostico de Covid-19.

Nesse caso, a probabilidade de complicações pelo uso do medicamento aumentará acompanhando o número de usuários. Se o medicamento fosse isento de efeitos colaterais graves, seria admissível, mas e no caso de ele poder causar reações sérias?

A adoção do uso de CL e HCL em pacientes graves – os hospitalizados – está autorizada. A condição de gravidade não é, todavia, aquela em que os estudos foram mais promissores. Sua utilização em casos leves – antes que levem ao agravamento – requer o diagnóstico, em primeiro lugar. Uma boa avaliação médica e de risco, e ainda o consentimento por parte do paciente para a prescrição da medicação para uma condição que não foi a aprovada na agência reguladora.

Estamos diante de uma pandemia grave, causada por um vírus novo, em uma condição de enfrentamento que, se não precária, é de fragilidade.

O editorial do British Journal of Medicine do dia 8 de abril de 2020vichama a atenção para o fato de que muitas drogas já se mostraram promissoras no passado e quando postas a prova em estudos mais amplos não mostraram os benefícios imaginados, e até mesmo se mostraram nocivas. Ele conclui sendo claro; “até o momento, exceto através de medidas de suporte, a infecção por SARS-COV-2 é ‘essencialmente intratável’.

No momento, estamos dentro da trincheira. Há os querem uma ordem de ataque de uma tropa de recrutas e civis que não sabem se as granadas que carregam podem explodir em suas próprias mãos. Por outro lado, sabemos que temos uma arma que pode ser letal ao inimigo. Se ele chegar a nossa trincheira é natural que a usemos, como recurso legítimo de defesa a vida.

Não se trata de negar o uso da CL e HCL como condição humanitária, muito menos um VaiPraRua por que temos o tratamento. É hora de manter o controle da pandemia.

O inimigo desconhecido é certamente um fator de angústia e medo. Controle e razão podem ajudar muito, evitando tanto atitudes suicidas quanto a paralisia.



iiiBeck BR, Shin Bonggun, Choi Y, Park S, Kang K. Predicting commercially available antiviral drugs that may act on the novel coronavirus (2019-nCov), Wuhan, China through a drug-target interaction deep learning model. http:doi.org/10.1101/2020.01.31.929547

ivFantini J, Scala DC, Chahinian H, Yahi N. Structural and molecular modeling studies reveal a new mechanism og action of chloroquine and hydroxychloroquine against SARS-Cov-2 Infection.https://doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2020.105960

vGautret P, Lagier JC, Paroia P, Hoang VT, Meddeb L. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int J Antimicrob Agents. 2020 Mar 20:105949 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32205204

viFerner RE. Chloroquine and Hydroxychloroquine in covid-19. BMJ 2020;369 








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